Семейные врачи в сельской Америке борются с наркозависимостью и болью

Доктор Анджела Гацке-Пламанн не могла полностью осознать опиоидный кризис в своем сообществе до тех пор, пока в пятницу днем ​​в 2016 году не позвонила одна отчаявшаяся пациентка.

«У него был полный кризис, потому что он признался мне, что потерял контроль над употреблением опиоидов», — вспоминает Гацке-Пламанн.

Пациент употреблял опиоиды в течение нескольких лет для лечения, которое Гатцке-Пламанн назвал «очень болезненным состоянием». Но анализ мочи неделей ранее также выявил в его организме героин и морфин. В тот день он отрицал любое злоупотребление. Теперь он не только признавал это, но и просил о помощи.

Гацке-Пламанн — единственный семейный врач, работающий полный рабочий день в деревне Неседа в центре Висконсина, население 916 человек. Она хотела помочь, но у нее не было средств, которые она могла бы предложить. Она и пациентка начали искать в Интернете, еще разговаривая по телефону, пытаясь найти поблизости место, где можно было бы лечиться от зависимости. Не повезло.

Это был пациент из семьи и работы, который впал в зависимость из-за прописанных врачом обезболивающих, но система здравоохранения в общине не позволила ему найти лечение — что он позже и сделал, в 65 милях от него. . Если эта ситуация и собиралась измениться в Неседе, это зависело от Гацке-Пламана.

«В те выходные я пришла домой и сказала:« Мне нужно заняться чем-то другим », — вспоминает она.

Во многих отношениях сельские общины, такие как Неседа, стали лицом национальной опиоидной эпидемии. Смертность от передозировки наркотиков более распространена в зависимости от численности населения в сельской местности, чем в городской. В условиях общенационального снижения количества выписываемых лекарств с 2012 года сельские врачи гораздо чаще выписывают опиоиды. У сельских американцев меньше альтернатив для лечения своей очень реальной боли, и у них непропорционально мало доступа к эффективным лекарствам от зависимости, таким как бупренорфин.

По словам доктора Эрин Кребс, профессора медицины Университета Миннесоты, занимающейся изучением лечения хронической боли, раньше врачи первичной медико-санитарной помощи за пределами больших городов редко брались за решение проблемы злоупотребления опиоидами. Сейчас, по словам Кребса, это становится все более распространенным «по необходимости».

«Просто у нас есть много людей, которым нужна такая помощь, и они нуждаются в ней там, где они есть», — сказал Кребс.

И обезболивание, и лечение зависимостей — это специальность, требующая повышения квалификации, которой нет у многих семейных врачей. Специалисты, как правило, практикуют в крупных городах, сказал д-р Алан Шварцштейн, спикер Конгресса делегатов Американской академии семейных врачей, «поэтому они не так доступны».

Для сельских врачей бремя борьбы с эпидемией опиоидов ложится прямо на их и без того загруженные плечи. А для Гацке-Пламанн не было сомнений, что она хотела принять вызов.

Когда Гацке-Пламанн приехала в Неседах в 2010 году, количество рецептов на опиоиды в США достигло пика. По ее оценкам, она унаследовала от 25 до 30 пациентов с ежемесячным назначением опиоидов. Вскоре она, как и многие ее сверстники по стране, заметила рост передозировок и злоупотреблений.

Примерно в 2012 году она перестала принимать новых пациентов, принимающих хронические опиоиды, чтобы сосредоточиться на текущих опиоидных пациентах. Она отучила много от опиоидов и отслеживала, сколько таблеток она прописывала от острых заболеваний, таких как операции. Вместо того, чтобы по умолчанию выписывать месячные таблетки пациенту, перенесшему кесарево сечение, например, она могла бы прописать только три-пять таблеток.

«В большинстве случаев эти пациенты действительно испытывают сильную боль всего пару дней», — сказал Гатцке-Пламанн. «Нам не нужно, чтобы эти обезболивающие лежали в их аптечках».

Гацке-Пламанн помогла сформировать более широкое обсуждение опиоидов в ее сообществе. Это включало присоединение к коалиции по профилактике злоупотребления психоактивными веществами и обучение своих сверстников.

Сегодня больница Гацке-Пламанн присылает ей ежемесячный отчет о том, сколько ее пациентов получили рецепты на опиоиды. По ее словам, она меняется каждый месяц, но обычно колеблется от семи до десяти.

Ведение пациентов с хронической болью

Для 62-летнего жителя Неседы Михаэля Крухтена хроническая боль, которую он испытывает, является следствием химиотерапии и лучевой терапии, которые он получил от рака легких в 2011 году.

Сейчас у Крухтена нет рака, но после лечения он получил необратимое и серьезное повреждение нервов на руках и ногах.

«Иногда это горение — непрерывное горение», — сказал Крухтен. «Иногда это похоже на резкий приступ боли. А иногда это просто боль, боль, боль ».

Боль была настолько сильной, что ему пришлось прекратить работу на заводе по производству этанола в Неседе. Повседневная работа стала сложной. Боль не давала ему спать по ночам, заставляя его в отчаянии стучать по подушке.

Майкл Крухтен, пациент Gatzke-Plamann, принимает опиоиды по рецепту от хронической боли. «Доктор Гацке был для меня большим плюсом и стимулом. … Она одна из главных причин, почему я все еще здесь. Она вытащила меня через это », — говорит он.

Одна из причин, по которой в сельских районах США выписывается больше опиоидов, заключается в том, что американцы, живущие в этих районах, сообщают о большей хронической боли. Сельские сообщества склонны к старению, а это означает, что они непропорционально часто сталкиваются с болезненными состояниями, связанными со старением, такими как артрит. Травмы также чаще встречаются в сообществах, в большей степени зависящих от тяжелой физической работы, такой как добыча полезных ископаемых и лесозаготовка.

Пациентам с хронической болью, таким как Крухтен, Гатцке-Пламанн старается по возможности избегать назначения опиоидов, но альтернативы ограничены. Хотя данные показывают, что физиотерапия, упражнения, психотерапия или некоторые комбинации этих методов могут помочь снизить потребность в опиоидах, получить эти методы лечения непросто. Ближайшая физиотерапия находится в Маустоне, в 17 милях езды к югу. Для лечения боли, например, когнитивной терапии, требуется поездка в Мэдисон, Маршфилд или Ла-Кросс, до каждого из которых не менее часа езды.

Сначала она попробовала прописать Крухтену два неопиоидных препарата: габапентин, а затем дулоксетин. Ни то, ни другое не помогло. В конце концов, она прописала ему опиоидный гидрокодон, позволив ему заснуть.

«Без сна я был бездельником», — сказал Крухтен. «Как только я начал спать [ночью], я избавился от телевизора и дивана и стал более активным».

Соглашения для долгосрочных пациентов с опиоидами

Усилия Гатцке-Пламанн по тщательному контролю за употреблением опиоидов у пациентов с хронической болью поддерживаются другими усилиями в сообществе.

Примерно в 2016 году Медицинский центр Майл Блафф — больница в Маустоне, с которой связана компания Gatzke-Plamann — стандартизировала соглашение о лечении с помощью лекарств с пациентами, в котором излагаются правила назначения опиоидов.

Такие пациенты, как Майкл Крухтен, должны согласиться с условиями, прежде чем получить новый рецепт. Это включает в себя получение таблеток только у одного врача и получение рецептов только в одной аптеке, а также выполнение случайного подсчета таблеток и анализов мочи. По словам Гатцке-Пламанн, Крюхтен является в этом отношении образцовым пациентом.

«Вы регулярно приходите на встречи, всегда вовремя и уважительно относитесь к персоналу», — сказала она ему, когда они рассматривали контракт на встрече в ноябре.

Гацке-Пламанн в своем офисе в Семейном медицинском центре Necedah с фельдшером Лори Кенке. Она говорит, что сложно найти место для практики бупренорфина, а также для семейной практики, но она считает это важной обязанностью для своего сообщества. «В ближайшее время не будет другого меня. Я здесь единственный. Так что, если я могу удовлетворить эту потребность, я должен это сделать ».

Gatzke-Plamann может прекратить назначать опиоиды пациентам, нарушившим соглашение. Но контракты направлены не столько на наказание, сколько на то, чтобы поддерживать общение. Пересмотр контракта с пациентом позволяет ему еще раз увидеть риски и предупредительные признаки зависимости.

Во время своего недавнего визита Крухтен сказал врачу, что принял только одну таблетку гидрокодона вместо двух своих обычных накануне вечером, заявив, что она «удовлетворительно» снижает боль.

«И это хорошо, что вы не принимаете это, чтобы просто уснуть», — сказал Гатцке-Пламанн. «Потому что это не снотворное. Вы это понимаете. Мы уже говорили об этом раньше ».

Ага, — согласился Крухтен.

Устранение пробелов в лечении наркозависимости в сельских районах

Пятничный призыв о помощи в 2016 году заставил Гатцке-Пламанн понять, что Несседе не хватает важного ресурса в решении загадки боли: лечения от зависимости.

«У нас здесь не так много ресурсов», — сказал Гатцке-Пламанн об округе Джуно, одном из самых бедных и наименее здоровых в штате. «Когда я вижу, что что-то нужно, я должен что-то с этим делать».

Она сказала, что именно поэтому решила пройти необходимое обучение, чтобы прописать лекарство от наркозависимости бупренорфин.

Исследования показывают, что бупренорфин эффективно лечит зависимость, но в сельских районах Америки этого лекарства особенно мало. Более 10 миллионов сельских жителей Америки — более одной пятой сельского населения страны — живут в графствах, не имея ни одного клинициста, имеющего лицензию на назначение этого препарата. (Однако с 2017 года неравенство доступа между городом и деревней сократилось.)

В Висконсине в 18 из 72 округов нет поставщиков бупренорфина, и 14 из этих необслуживаемых округов находятся в сельской местности.

Гацке-Пламанн — один из двух человек в округе Джуно, имеющих лицензию на назначение бупренорфина. Другой — помощник врача, которым она руководит.

Катине Стофлет прописали лекарство от наркозависимости бупренорфин в течение семи месяцев под наблюдением Гатцке-Пламанн. «Я бы, наверное, умер от передозировки героина, если бы не участвовал в этой программе. Это изменило мою жизнь, — говорит Стофлет.

Катина Стофлет — одна из тех, кто получает бупренорфин.

35-летняя Стофлет пристрастилась к рецептурным опиоидам в 2001 году, когда ему было 16 лет, во время первой волны опиоидной эпидемии в стране. У нее начались камни в почках в старшей школе. Ей сделали много операций по удалению болезненных препятствий.

Первый рецепт был на Тайленол 3, комбинацию ацетаминофена и опиоидного кодеина. Вскоре врачи назначили ей более сильные препараты: викодин, перкоцет, оксикодон.

«Это было как раз в то время, когда люди не знали, что [опиоиды] делают с вами», — сказал Стофлет.

Стофлет сказала, что в 2007 году она несколько лет выздоравливала. Но в 2014 году у нее случился рецидив, и она перешла на героин и метамфетамин. В прошлом году она решила бросить курить навсегда. Стофлет сказала, что ее лечащий врач познакомил ее с Гатцке-Пламанн, которая недавно начала прописывать бупренорфин.

Так же, как пациенты с опиоидами Гатцке-Пламанна, пациенты с бупренорфином должны подписывать контракты, соглашаясь участвовать в программе лечения, которая включает консультирование.

Стофлет работает с консультантом и специалистом по выздоровлению в Центре реабилитации Roche-A-Cri в Дружбе, примерно в 20 милях от Неседы. Центр открылся в сентябре 2018 года. По словам Гатцке-Пламанн, без дополнительных ресурсов ей было бы неудобно назначать бупренорфин.

«Я всего лишь часть их плана лечения», — сказала Гацке-Пламанн. «Им нужна консультация. Им нужна психосоциальная поддержка. Им нужны групповые встречи ».

Врачи, такие как Гатцке-Пламанн, должны сыграть важную роль в опиоидном кризисе, оказывая помощь пациентам там, где они живут, сказала Эрин Кребс из Университета Миннесоты. Но, добавила она, модели финансирования не всегда поощряют такую ​​работу.

«Я не уверен, что мы сделали все, что в наших силах, чтобы реально поддержать небольшие практики, которые взяли на себя эту работу», — сказал Кребс. «Есть надежда для людей с проблемами опиоидов, и у нас есть эффективные методы лечения. И поэтому я думаю, что чем больше мы сможем услышать о клиницистах, которые решают эти проблемы в своих сообществах и добиваются успеха, тем лучше ».

Добавить комментарий

Ваш адрес email не будет опубликован. Обязательные поля помечены *